Hlášení úrazu pacienta

<-- zpět na výběr formuláře

Položky označené symbolem * je nutno vyplnit.

Pacient
Jméno: *
Příjmení: *
Rodné číslo (bez lomítka):  *
Úraz
Datum:  *
Příčina a způsob vzniku:  *
Popis zranění:  *
Předchozí lékařské ošetření úrazu
Název zdravotnického zařízení:  *
Jméno lékaře:  *
Příjmení lékaře:  *
Datum ošetření:  *
Lékařská zpráva:  
Doklad k potvrzení
Název dokladu:  *
Příloha - doklad:  
Poznámka
Žádost odeslal (zletilý pacient nebo zákonný zástupce nezletilého pacienta)
Pacient     Někdo jiný
Jméno:  *
Příjmení:  *
Datum narození:  *
Telefon:  *
E-mail:  *
Vztah k pacientovi:  *
Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

Položky označené symbolem * je nutno vyplnit.

Preventivní prohlídky v roce 2020
V roce 2020 jsou povinné preventivní prohlídky u dětí těchto ročníků: 2017, 2015, 2013, 2011, 2009, 2007, 2005, 2003, 2001 (výstupní), 2010 (očkování tetanus, obrna, černý kašel). Preventivní ...
více

Formuláře
Formuláře odevzdávejte, prosím, již vyplněné svými osobními údaji a podepsané. Pokud pacient neabsolvoval pravidelnou preventivní prohlídku mohou být poplatky za administrativní výkony ...
více

Posudek na zotavovací akci
Vážení pacienti! Posudek o zdravotní způsobilosti na letní tábory, sportovní soustředění a další zotavovací akce vydává pouze registrující lékař. Platnost posudků vydaných po 31.říjmu ...
více

První pomoc
V případě náhlého zhoršení zdravotního stavu mimo ordinační dobu se obracejte na Lékařskou službu první pomoci pro děti a dorost:

Nemocnice Tábor, Kpt.Jaroše 2000, tel.: 381 ...
více

Kontakt
MUDr. Dagmar Machoňová
Světlogorská 2764
Tábor 390 05

Tel.: 381 264 055
dmta@seznam.cz